Traitement efficace des glossodynies et stomatodynies

UN TROUBLE PSYCHOSOMATIQUE

Les glossodynies (Burning Mouth Syndrome, BMS,  ou encore Paresthésies Orales Psychogènes, anciennement nommées PBP) et stomatodynies sont des sensations gênantes ou douloureuses dans la cavité  buccale, sans étiologie organique médicalement constatée.

Ces sensations sont essentiellement de type « brûlures »,  sensation de « bouche en feu » (Burning Mouth Syndrome), ou des « picotements » évoquant parfois les aphtes. Il peut s’agir aussi de sensations de bouche « sèche », de « salive gluante », d’amertume ou d’acidité.  Ces sensations siègent principalement sur la langue, mais parfois aussi dans les gencives, les lèvres, le palais ; d’où la dénomination de « stomatodynie ».  Il peut s’agir plus rarement d’une gêne dans le pharynx (« ténesme pharyngien »).

Les antalgiques sont inopérants, au risque d’être augmentés, tout comme les traitements locaux, dont certains peuvent avoir des effets aggravants.

Les statistiques médicales (5)(6)(8) font état d’une fréquence 4 fois supérieure chez les femmes que chez les hommes, d’un âge de début habituellement entre 40 et 60 ans, plus rarement avant trente ans. Ces symptômes représentent une proportion conséquente des consultations auprès des stomatologues et dentistes.

UN CYCLE NYCTHEMERAL PARTICULIER

Ces symptômes ont en commun d’apparaître après le réveil matinal, d’atteindre leur intensité maximale en fin d’après-midi, de s’atténuer ou  disparaître au cours des repas. Ils disparaissent pendant le sommeil, mais chez les  patients particulièrement anxieux, ils peuvent être ressentis comme responsables de l’insomnie. Ces particularités chronologiques ont une valeur certaine d’orientation diagnostique.

DES PATIENTS ANXIEUX

Les patients observent très souvent leur langue avec inquiétude, notant parfois ce qui leur semble être des altérations organiques : papilles très rouges et exacerbées, légères déformations du bord de la langue,…

Ces patients craignent souvent un cancer, ou bien attribuent leurs symptômes à des soins bucco-dentaires récents. Cette anxiété s’accompagne souvent de mouvements de frottement inconscients de la langue contre le palais et/ou les gencives, qui créent des irritations et les rougeurs qui focalisent l’attention des patients.

UN DIAGNOSTIC PARFOIS MAL ACCEPTE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

L’examen de la muqueuse linguale, avec un bon éclairage, à la loupe, ne décèle aucune lésion anormale, aucun trouble observable de la sécrétion salivaire. Le médecin spécialisé  élimine la  glossite exfoliatrice marginée, la candidose chronique, le lichen plan buccal, l’allergie de contact, la langue géographique, le syndrome de Gougerot-Sjögren. L’examen clinique est éventuellement complété par un examen neurologique, une numération – formule sanguine pour ne pas méconnaître une  langue anémique, et une vitesse de sédimentation pour écarter une éventuelle maladie organique. Devant une telle symptomatologie sans  lésion locale anormale, ni autre pathologie organique, le spécialiste pose  le diagnostic de glossodynie. Certains patients ont du mal à accepter ce diagnostic, qui équivaut à dire que leurs sensations douloureuses ne s’expliquent par aucune cause organique. Cela  leur semble une négation de la souffrance qu’ils ressentent réellement dans leur corps. Il leur est difficile d’accepter l’explication d’une origine « psychogène » ou de « dépression masquée », d’une part car  leurs sensations sont bien réelles, parfois très douloureuses, d’autre part car ils ne se sentent pas déprimés . « Tout va bien dans ma vie, sauf ma langue », disent-ils souvent.

DES DOUTES QUI RETARDENT UNE PRISE EN CHARGE EFFICACE

La dépression, constatée par certains, leur apparaît comme  une conséquence de leur mal-être physique. Ces patients doutent qu’une pathologie dépressive participe aussi des causes, et cela est compréhensible car la « dépression masquée »  a souvent pour effet de gommer tout ou partie des symptômes mentaux  de la dépression. Notons qu’il existe pourtant une relation observable entre le symptôme glossodynie et la dépression, puisque chez les déprimés, la tristesse et le ralentissement psychomoteur sont plus marqués le matin et diminuent le soir, c’est-à-dire en proportion inverse des glossodynies, dont l’intensité augmente tandis que la journée avance. Ces patients sont souvent peu désireux de s’investir dans une psychothérapie; ils préfèrent répéter les consultations et les examens médicaux, parfois invasifs. Ils conservent ainsi l’espoir d’une cause et d’un traitement organiques.
Tout cela peut entraîner, au fil des années, une évolution vers un vécu douloureux chronique ou une dépression sévère.

UNE DOULEUR PHYSIQUE, RÉELLE, PEUT EXISTER SANS ÉTIOLOGIE ORGANIQUE

Nous pouvons avancer que la dimension psychique  est  prédominante dans la sensation corporelle. L’exemple le plus frappant, c’est la douleur  persistante que certains patients  ressentent  après l’amputation d’un membre , douleur qui peut persister des années après l’opération, c’est ce qu’on appelle le phénomène de « membre fantôme douloureux ».
C’est la trace psychique du choc de la perte qui s’exprime à travers la douleur ressentie. En résumé, les paresthésies orales sont un trouble douloureux fonctionnel. Ces sensations gênantes trouvent leur origine dans une perturbation, limitée à la zone buccale et réversible,  de la fonction  de représentation du schéma corporel, en particulier l’image inconsciente du corps. L’approche psychanalytique confirme qu’une sensation douloureuse sans étiologie organique  peut être aussi intense et réelle qu’une douleur avec étiologie organique, et que  le schéma corporel, l’image inconsciente que chaque personne a de son corps, construite avec son vécu émotionnel individuel, sont impliqués dans  ses sensations.

GLOSSODYNIE, INCONSCIENT ET SCHÉMA CORPOREL

Notre écoute de patients qui ont engagé une psychothérapie nous a permis de préciser les mécanismes psychiques à l’origine des glossodynies (1) (2) (3), en cohérence avec la notion de dépression archaïque, c’est-à-dire qui a été vécue dans les premiers mois de la vie. Cette dépression précoce s’exprimera plus tard dans la vie d’une personne majoritairement par des symptômes « physiques » et non pas psychiques, en particulier car elle renvoie à une époque où le développement  du schéma corporel neurologique n’était pas achevé, c’est-à-dire avant le 30ème mois (10).Ainsi, les personnes qui souffrent de dépression archaïque ne ressentent pas les symptômes classiques de dépression. C’est pourquoi on l’appelle aussi dépression masquée. Il est aujourd’hui bien établi que les glossodynies relèvent de la dépression masquée (1)(2)(3) (5)(6)(7)(8)(9).

LE TRAITEMENT EFFICACE EST PRÉCOCE

Notre expérience de 15 ans nous a permis de valider l’efficacité d’une approche thérapeutique précoce et globale, associant une psychothérapie adaptée à la personnalité du sujet et une prescription orale modérée. Selon notre expérience, la psychothérapie psychanalytique permet aux patients de se libérer durablement de leurs sensations douloureuses par un travail psychique verbalisé associant le conscient et l’inconscient.
Il peut être bénéfique, selon l’état ressenti par le patient, d’associer à la psychothérapie un traitement anxiolytique et antidépresseur. Selon notre expérience, les médecines douces à effet anti-dépresseur (oligothérapie, phytothérapie, pratique régulière d’un sport, etc.) sont efficaces pourvu que les patients engagent une psychothérapie psychanalytique suffisamment tôt après l’apparition des troubles.

Dans le cas d’un traitement  psychotrope devenu  nécessaire étant donné l’état du patient, la psychothérapie psychanalytique permet au patient de raccourcir la durée de la prise d’antidépresseurs et d’anxiolytiques, et de diminuer la posologie.  Les psychotropes ne sont pas toujours bien tolérés du fait d’effets secondaires – entre autres, ils peuvent déclencher ou aggraver une sécheresse buccale –  et sont rarement efficaces à 100 %. Pris sur une longue durée, leur efficacité peut diminuer ou disparaître; sauf à augmenter les doses. Ils entraînent une dépendance et présentent le risque d’effets tardifs. La prise de neuroleptiques peut générer des dyskinésies (mouvements involontaires) au niveau lingual ou buccal, renforçant ainsi le symptôme.

Il faut savoir que la prise au long cours d’un traitement psychotrope peut faire obstacle à la réorganisation psychique permise par la psychothérapie.  Plus une sensation douloureuse est ancienne, plus sa trace corporelle tend à s’inscrire durablement. En l’absence d’une prise en charge adaptée, les sensations douloureuses peuvent devenir chroniques.